بیماری تالاسمی چیست؟ بیماری تالاسمی چیست؟

منطقه ۴،  3971211002

تالاسمی برای  اولین بار در سال 1925 توسط توماس کولی دانشمند امریکایی به عنوان یک بیماری مطرح گردید. توماس کولی پزشک متخصص کودکان متوجه کودکانی با کم خونی شد، بزرگی طحال و تغییر شکل استخوان صورت و جمجمه شد که اغلب از خانواده های ایتالیایی و یا مهاجران از کشورهای اطراف مدیترانه بودند. وی برای نخستین بار این بیماری را تالاسمی نامید که از دو جزء تالاسا به معنای دریا و امیا به مفهوم خون تشکیل شده است و در آن سال ها به صورت بیماری کم خونی که از اطراف دریا برمی خیزد تفسیر شد.

  بیماری تالاسمی در دو شکل تالاسمی آلفا و تالاسمی بتا بروز می کند. بتا تالاسمی (β تالاسمی) یک گروه از اختلالات خونی ارثی ناشی از کاهش یا سنتز زنجیره بتا هموگلوبین خون می باشد. بروز سالانه در کل افراد در یک مورد در هر 100،000 در سراسر جهان تخمین زده شده است. در واقع این بیماری یکی از شایع ترین بیماری های تک ژنی در جهان است که با کاهش و یا عدم سنتز زنجیره بتاگلوبین همراه می باشد که در نتیجه آن، ساخت هموگلوبین کاهش می یابد و سبب ایجاد کم خونی می گردد. این بیماری یک نوع بیماری اتوزوم مغلوب است که در اثر جهش های مختلف درژن بتاگلوبین ایجاد می شود و منجر به کاهش تولید زنجیره بتا گلوبین( B+تالاسمی ) یا عدم تولید آن (B0 تالاسمی ) می شود و عمدتا به دلیل جهش های نقطه ای در ژن بتا گلوبین ایجاد می شود.   تا به حال بیش از 200 جهش مختلف اثرگذار در بیان ژن های بتا گلوبین شناسایی شده اند. جهش از نوع حذفی در ژن بتاگلوبین نادر است و تاکنون در ژن بتا گلوبین بیش از 23 نوع نقص مختلف مولکولی شناسایی شده اند. بتا گلوبین به واسطه یک ژن ساختاری بیان می شود که در روی بازوی کوتاه کروموزوم 11، قرار گرفته است. این ژن توالی حدود bp 1600  اسید امینه کد می کند و حدود سه اگزون دارد که این اگزون ها توسط دو اینترون از هم جدا شده اند. بیش از 200 موتاسیون در ژن بتا گلوبین شناسایی شده است که شایع ترین این موتاسیون ها شامل حذف و یا اضافه شدن یک قطعه ی الیگونوکلئوتیدی و هم چنین جابه جایی تک نوکلوتیدی می باشند.

 
تالاسمی

 سه شکل اصلی از بیماری وجود دارد که شامل : تالاسمی ماژور، تالاسمی اینترمدیا و تالاسمی مینور است.

1-   تالاسمی مینور یا به اصطلاح صفت تالاسمی که آنمی همولیتیک خفیف  بدون علامت ایجاد می کند و در شرایط استرس زا مانند بارداری و یا عفونت های شدید، کم خونی در حد متوسط ایجاد می شود.

2-   تالاسمی اینتر مدیا یا بینابینی که به صورت بزرگ شدن طحال و آنمی متوسط تا شدید بروز می کند و شکل هموزیگوت بیماری است. این بیماران قادرند هموگلوبین را بدون تزریق مکرر خون دریافت کنند. در نوع اینترمدیت بتاتالاسمی که حدود 10 درصد مبتلایان هموزیگوت را شامل می شود و شروع علایم آن از2 تا 6 سالگی است و علایم بارز قبل از تزریق خون شامل طیفی از آنمی خفیف تا علایم شدید از جمله عقب ماندگی رشد و تکامل را شامل می شود. مبتلایان اینترمدیت معمولا نیازی به تزریق خون ندارند اما به هنگام تزریق خون ترومبوز می دهند(3)  برای جلوگیری از این عمل برای اینترمدیت ها از ضد انعقادها پیش از انجام عمل جراحی استفاده می کنند. علایم تالاسمی اینترمدیا به دلیل عدم نیاز به استفاده از برنامه منظم تزریق خون می باشد. معمولاً در این بیماران علائم مانند ترومبوز یافت نمی شوند و مشکلات ناشی از آنمی همولیتیک خودایمن وجود ندارد. به دنبال تزریق خون گاهی آنمی خفیف وجود دارد و بدون نیاز به تزریق خون مکرر است. تالاسمی اینترمدیا یک وضعیت متوسط بین اشکال ماژور و مینور است اغلب افراد مبتلا می توانند یک زندگی عادی داشته باشند اما ممکن است تزریق گاه به گاه، مثلا در زمان بیماری و یا بارداری، بسته به شدت کم خونی خود نیاز داشته باشند.

3- تالاسمی ماژور که به آنمی کولی نیز معروف شده است و منجر به آنمی شدید می گردد و در صورت عدم تزریق خون، به نارسایی قلبی و مرگ در اوایل کودکی منجر می شود. تالاسمی ماژور طی چند ماه اول زندگی با افت سطح هموگلوبین جنینی، خود را نشان می دهد. افراد مبتلا به بتا تالاسمی ماژور معمولا در طی دو سال اول زندگی با کم خونی شدید، رشد ضعیف، و ناهنجاری های اسکلتی در طول دوره ی شیرخوارگی همراه هستند .کودکان مبتلا، به تزریق منظم و مداوم خون نیاز دارند. علایم تالاسمی ماژور از حدود 6 تا  24 ماهگی شامل  مشکلات تغذیه ای، اسهال، بزرگ شدن بیش از اندازه شکم  به علت بزرگی طحال و کبد، اختلال رشد، ناهنجاری های اسکلتی عمدتاً به صورت بد شکلی استخوان های بلند پا و تغییرات شکل جمجمه و عوارض مرتبط با افزایش بار  آهن در قلب، کبد و غدد آندوکرینی بصورت دیابت ملیتوس و هیپوگنادیسم، هپاتیت های  مزمن (هپاتیت  Bیا  C)، عفونت HIV، ترومبوز وریدی، مرگ به علت هموسیدروز بافت قلب می باشد.  بتا تالاسمی اینترمدیا در مقایسه با بتا تالاسمی ماژور از شدت کمتری برخوردار است و ممکن است نیاز به تزریق خون در مواقع ضروری داشته باشد.   اخیرا یک نوع چهارمی نیز در نظر گرفته شده که تنها اندکی از سنتز زنجیره بتا کاهش می یابد و ممکن است تنها یک میکروسیتوز خفیف وجود داشته باشد.

   بتاگلوبين توسط ژن ساختاري بيان مي شود كه در بازوي كوتاه كروموزوم11  قرار دارد. توالي ژن شامل حدود bp 1600 است که 146 اسيد آمينه را كد مي كند و شامل سه اگزون است كه توسط دو اينترون از هم جدا شده اند. بنابراین، در یک فرد عادی با دو نسخه از هر کروموزوم، دو جایگاه برای زنجیره β وجود دارد و چهار جایگاه رمزگذاری برای زنجیر α وجود دارد. شدت بیماری بستگی به ماهیت جهش دارد. بيش از 95% كل جهش هاي بتاتالاسمي  در جهان  از نوع جهش هاي نقطه اي در ژن بتاگلوبين و در صد كمي نيز از نوع حذف ژني مي باشند. جهش هاي نقطه اي شامل  جابه جايي تك نوكلئوتيدي، اضافه شدگي يا حذف شدگي كوچك در حد چند نوكلئوتيد است كه روي بيان ژن در مراحل  نسخه برداري، پردازش RNA، و یا  ترجمه  RNA تأثير مي گذارد. جهش در یک آلل بدون این که عملکرد را کاهش دهد با (β) مشخص می شود. جهش (βo) زمانی است که از تشکیل هر کدام از زنجیره β از جلوگیری شود، در این صورت  آنها به غشاء گلبول قرمز خون اتصال نمی یابند بلکه صدمه به غشاء و فرآیندهای غشایی را باعث می شوند و در غلظت های بالا دانه های سمی راتشکیل می دهند.

   تالاسمی ماژور:   

   در بیماری تالاسمی اگر هر دو آلل جهش یابند بیماری از نوع ماژور است.ین فرم از بیماری نوع شدید کم خونی است که در صورت عدم درمان، باعث کم خونی، اسپلنومگالی، و ناهنجاری های شدید استخوان شده و  هم چنین در بیماران قبل از سن 20 سالگی باعث مرگ می شود. درمان آن شامل انتقال خون تناوبی، اسپلنکتومی، اسپلنومگالی اگر وجود داشته باشد، و درمان ممکن است با استفاده از پیوند مغز استخوان انجام پذیر باشد.

 
تالاسمی2

  در حال حاضر جهش های ژنتیکی β تالاسمی بسیار متنوع هستند، و تعدادی از جهش های مختلف می توا ند باعث کاهش یا فقدان سنتز β گلوبین شود. دو گروه عمده از جهش را می توان یافت:

1) اشکال غیر حذفی:

این نقص به طور کلی، شامل جایگزینی تک پایه و یا حذف یا درج در نزدیکی و یا در بالادست ژن کوچک β گلوبین می باشد. در اغلب موارد، جهش در مناطق پروموتر قبل از ژن بتا گلوبین رخ می دهد. در موارد کمتری، انواع اتصال غیر طبیعی برای این بیماری وجود دارد.

2) اشکال حذفی:

حذف اندازه های مختلف شامل ژن β گلوبین که تولید سندرم های مختلف از جمله (βo) و یا سندرم مقاومت ارثی هموگلوبین جنینی را باعث می شود.    بتا تالاسمی یکی از بیماری های خونی ارثی می باشد که به صورت اتوزومال از والدین به کودک منتقل می شود و بر اساس ماهیت بالینی و ارثی به دو نوع هتروزیگوت و هموزیگوت تقسیم بندی می شود. نوع هموزیگوت بتا تالاسمی بر اساس شدت اختلال ژن به دو نوع ماژور و اینترمدیت یا حد واسط تقسیم بندی می شود. نوع ماژورکه شدیدترین فرم بتاتالاسمی است نخستین بار توسط یک متخصص کودکان اهل دترویت به نام توماس کولی در سال 1925توصیف شده است.  در مبتلایان ماژور میزان هموگلوبین خون فرد مبتلا، از حدود 7 گرم در cc100  کمتر می باشد و افراد نیاز به تزریق مکرر خون دارند. شروع علایم آن از 6 تا 24 ماهگی است و علایم بارز آن قبل از تزریق خون شامل مشکلات تغذیه ای، اسهال، بزرگ شدن بیش از حد شکم به علت بزرگی کبد و طحال، اختلال در رشد و ناهنجاری های اسکلتی که اکثرا به صورت بد فرم بودن استخوان های بلند پا و هم چنین تغییرات شکل جمجمه هستند. با بزرگ تر شدن کودک عوارض بیماری مانند پهن شدن استخوان چهره، تغییر چهره بیمار، بزرگ شدن کبد و طحال و اختلال رشد ظاهر می شود. همانطور که در بالا اشاره شد این کودکان به خاطر کم خونی به صورت مداوم به تزریق خون نیاز دارند و چون تزریق مداوم خون باعث افزایش آهن بدن می- شود لذا لازم است ماده دفع کننده آهن به نام آمپول دسفرال نیز برای این کودکان تزریق شود.    تزریق خون به طور منظم در این بیماران عوارض کم خونی را کاهش می دهد و سبب تامین رشد و تکامل در مبتلایان می گردد. اما متاسفانه تزریق خون به طور منظم علایمی به دنبال دارد که علایم بارز ناشی از تزریق خون در مبتلایان ماژور شامل عوارض مرتبط با افزایش بار آهن در قلب، کبد و غدد آندوکرینی بصورت دیابت ملیتوس و هپاتیت های مزمنB   یا C،HIV  و در نهایت ترومبوز  وریدی می باشد و مشخصه مهم آن مرگ به علت التهاب بافت قلب است.   تا دو دهه قبل، بیماری ژنتیکی بتا تلاسمی ماژور یک بیماری کشنده محسوب می شد اما خوشبختانه امروزه با پیشرفت های شگرف در درمان های آهن زدایی، طول عمر بیماران تالاسمی افزایش یافته است و قسمت مهم و اعظم آن مربوط به افزایش کیفیت درمان و زندگی بیماران می شود. در واقع تالاسمی گروه هتروژنی از ناهنجاریهای سنتز هموگلوبین است که در آن نقص اساسی در ساختمان مولکولی هموگلوبین نیست،  بلکه اختلال کمی در سنتز زنجیره های گلوبینی است که  آن منجر به رسوب زنجیر فراوان تر و اختلال در بلوغ و ادامه حیات گلبولهای قرمز می شود. این بیماری  یکی  از بیماری های خونی ارثی است که در آن میزان تولید زنجیره های خاص در هموگلوبین کاهش می یابد. این بیماران نیاز به تزریق مکرر خون دارند که این امر سبب تجمع آهن در بدن می گردد. امروزه بر خلاف زمان های گذشته با پیشرفت در درمان و مراقبت از کودکان و بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور طول عمر آنها  افزایش یافته است و تزریق خون به طور متوالی و منظم در این بیماران عوارض کم خونی را کاهش داده و باعث تامین رشد و تکامل در آن ها شده است.